HP / SP Enrollment Form

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Name (Last Name, First Name): *

Employee Number (Not needed for Physicians but mandatory for all RHA employees. Horizon employees must submit their 8 digit employee number)

Phone Number: *

Active Directory Username or User-ID (Your username is the ID that you use to log on to the network at the beginning of your workday): *

Email Address (Enter the email address to which you want to receive the link to the privacy training): *

Role: *	Physician Nurse Other, specify:

Specialty:

Workplace:	RHA A (Vitalité Health Network) RHA B (Horizon Health Network) DOH (Department Of Health)

Zone #:

	#(Vitalité 1-Moncton, 4-Edmundston, 5-Campbellton, or 6-Bathurst) (Horizon: 1-Moncton, 2-Saint John, 3-Fredericton, or 7-Miramichi)

Language of choice for training: *	English French

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ENROLLMENT IN THE E-LEARNING EHR PRIVACY TRAINING MODULE

Dossier de santé électronique (DSÉ) du Nouveau-Brunswick

Initiative 'Un Patient, Un Dossier'

INSCRIPTION AU MODULE DE FORMATION EN LIGNE EN MATIÈRE DE PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS AU DSÉ

Thank You.

Merci.

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Dossier de santé électronique (DSÉ) du Nouveau-Brunswick

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